(DÍLČÍ) ZPRÁVA O ZÁSAHU	ČINNOST – pořadí jednotky PO	
1	+2	+3	+4	+5	ČINNOST – pořadí jednotky PO	
1	+2	+3	+4	+5
	
DATUM 	ADRESA (obec,ulice, č.p., SPZ)
	000 Jednotka nezasahovala (odvolána při cestě k zásahu)						445 Osvětlení místa zásahu						
Evidenční číslo události
		100 Požární asistence						450 Práce na vodě						
		110 Asistence při vyhled./likvid.nástr. (např.výbuš.)syst.						460 Práce ve vodě a pod vodou						
UDÁLOST		120 Průzkum						470 Obsluha nebezpečného zařízení						
12 Požár			130 Použití hasicích přístrojů						480 Provizorní oprava 						
Dopravní nehoda	Mezikrajská pomoc		Pomoc v zahraničí		140 Použití jednoduchých hasicích prostředků 						490 Rozebírání konstrukcí						
21 – Silniční 		OBJEKT	145 Použití vody dodávané proudem D – počet proudů						500 Uzavírání vody, plynu, elektřiny						
22 – Silniční hromadná			150 Použití vody dodávané proudem C – počet proudů						510 Vnikání do uzavřeného prostoru						
23 – Železniční vč. metra			160 Použití vody dodávané proudem B – počet proudů						520 Zásah ve výš. pomocí lezec. tech.						
24 – Letecká		PROSTOR	170 Použití vody z otočné proudnice – počet						530 Zásah ve výš. a nad vol. hloubkou						
25 – Ostatní*			180 Použití vysokotlaké vody – počet proudů						540 Vyhledávání osob						
Únik nebezpeč. chem.látky			190 Použití pěny lehké – počet agregátů						550 Vyhledávání, záchrana osob z vody						
41 – Plynu/aerosolu		ČASOVÉ ÚDAJE	Měs.	Den	Hod.	Min.	200 Použití pěny střední-počet proudů						560 Vyprošťování osob z hloubek						
42 – Kapaliny		Ohlášení									210 Použití pěny těžké – počet proudů						570 Vyprošťování osob z výšek						
43 – Ropného produktu		Vyhlášení poplachu									220 Použití smáčedla						580 Vyprošťování osob z havarov. voz.						
44 – Pevné látky		Výjezd jednotky									230 Použití prášku z mobilní techniky						590 Vyprošťování osob z výtahu						
45 – Ostatní*		Příjezd k zásahu 									240 Použití inertních plynů z mobilní techniky						600 Vyprošťování ze zhroucen. staveb						
Technická havárie		Zahájení zásahu									250 Hašení zvláštními technickými prostředky a hasivy						610 Záchrana osob (jiná)						
51 – Technická havárie		Odjezd na základnu									260 Čerpání a odčerpávání vody						620 Předlékařská pomoc						
52 – Technická pomoc		Příjezd na základnu									270 Dálková doprava vody hadicemi						630 Vyprošťování předmětů						
53 – Technologická pomoc		VZDÁLENOST OD ZÁKLADNY (km)		280 Dálková doprava vody kyvadlová						640 Odchyt zvířat vč. vyhledávání						
54 – Ostatní pomoc*		ČINNOST PŘED PŘÍJEZDEM JEDNOTEK PO+	290 Doplňování vody						650 Odchyt a likvidace obtíž. hmyzu						
61 Radiač.havárie a nehoda 		Samouhašení		Evakuace osob		300 Chlazení						660 Evakuace osob objektová						
71 Ostat. mimořád. udál.*		Zásah občanů, zaměstnanců		Uhašeno SHZ		310 Odvětrání prostorů přirozené						670 Evakuace osob plošná						
81 Planý poplach		Zásah jiných služeb		Žádný zásah		320 Odvětrání prostorů nucené						680 Evakuace předmětů						
Příznak – živelní pohroma	Pořadí jednotky PO+		330 Izolace, separace látek						690 Evakuace zvířat						
Povodeň, záplava, déšť		
Evidenční číslo jednotky PO		340 Neutralizace						700 Zřízení a zajiš.provozu evak.středis. 						
Sníh, námraza				350 Ředění						710 Označování nebezpečných oblastí						
Větrná smršť		Název jednotky PO	360 Přečerpávání látky						720 Dekontaminace osob vč. hasičů						
Sesuv půdy			370 Ohraničení, zahrazení uniklé látky 						730 Dekontaminace techniky a prostř.						
Ostatní*			380 Jímání, sběr uniklé látky (mimo rop. produktů)						740 Zprovoznění úkrytů						
*		390 Zjišťování druhu uniklé látky						750 Doprava pitné vody, potravin						
		391 Odběry vzorků						760 Výdej a rozděl.pitné vody, potravin						
		395 Měření koncentrací plynů						770 Týlové práce						
	ZÁCHRANA OSOB – ZRANĚNÍ	400 Zajištění místa nehody						780 Čekání na speciální služby						
		410 Odstraňování následků dopravní nehody						790 Záloha na místě události						
	Počet	Zachráněno	Evakuováno	Usmrceno	Zraněno	415 Řízení provozu na komunikacích						800 Pohotovost na vlastní stanici						
	Děti					420 Odstraňování překážek z komunikací aj. prostorů						810 Záloha na stanici						
	Dospělí					430 Odstraňování úniků rop. látek–provoz. náplní vozidel						820 Jiné*-						
	nad 60 let				440 Ochrana okolí												

NÁZEV SLOŽKY INTEGROVANÉHO ZÁCHRANNÉHO SYSTÉMU

ČASOVÉ ÚDAJE O DALŠÍ POVOLANÉ TECHNICE JEDNOTKY PO/IZS	SPOLUPRÁCE U ZÁSAHU S:+	OCHRANNÝ PROSTŘEDEK 	
Technika	Povolána	Příjezd k zásahu	Odjezd na zákl.	Poznámka	1.	1.   HZS ČR a jednotky PO

111

1	+2	+3	+4	+5	Pořadí jednotky PO / Ochrana - Druh

					2.   Policie ČR							a) Izolační dýchací přístroje vzduchové	
					3.   Zdravotnická záchranná služba							b) Izolační dýchací přístroje kyslíkové	
					4.   Armáda ČR – vojenské záchr. útvary							c) Plynotěsný protichemický ochranný oděv přetlakový	
					2.	5.   Armáda ČR – jiné útvary	3.		                          					d) Neplynotěsný protichemický ochranný oděv rovnotlaký	
					4.	  6.   Obecní policie	5.							e) Reflexní oděvy pro speciální hašení ohně	
					6.	  7.   Hygienická služba	7.							f) Filtrační dýchací přístroje	
					8.   Báňská záchranná služba							g) Jiný protichemický ochranný oděv	
					9.   Občanská sdružení na úseku IZS*		VYHLÁŠENÝ STUPEŇ POPLACHU +	
Technika vč. pomocné	Příjmení	OCHRANNÝ PROSTŘEDEK	Kontaminován
ANO / NE	10. Pohotovost. služba el. rozvod. závodů		1. stupeň poplachu		3. stupeň poplachu		
		Druh  a) – g) +	Doba		11. Plynárenská pohotovostní služba		2. stupeň poplachu		Zvláštní stupeň poplachu		
						12. Vodárenská pohotovostní služba		PODKLAD PRO ZPP +	
						13. Teplárenská pohotovostní služba		Majitel	
						14. Státní úřad pro jadernou bezpečnost		Uživatel	
						15. Ostatní ústřední orgány státní správy*		Názor na příčinu	
						16. Firmy sdružené pod TRINS*			
						17. Územní orgán státní správy*			
						18. Obecní zastupitelstvo			
						19. Podniky, firmy			
						20. Místní služby			
						22. Česká inspekce životního prostředí			
HASIVO – SORBENT	Druh	Množství	23. Středisko správy a údržby dálnice			
			24. Správa a údržba silnic			
Zranění (úmrtí) člena zasahující složky IZS  (jméno, příjmení, datum narození, příčina)

Velitel jednotky PO/složky IZS
 (jméno – tiskacím písmem, podpis)	25. Životní prostředí			
	26. Veterinární správa			
	99. Ostatní subjekty*			
	*		
	*		
	*	ZPP povolán – kým
                                	
	*		
	*	Jméno  ZPP
               
	Datum a čas povolání ZPP   
                                           	
	*			

ČASOVÝ PRŮBĚH ČINNOSTI JEDNOTEK PO 	Celkový počet zúčastněných jednotek PO		JEDNOTKY, KTERÉ SE NEMOHLY DOSTAVIT+	
Pořadí
jednotky
PO	Evidenční číslo	OHLÁŠENÍ
den/hod./min.
	VÝJEZD
JEDNOTKY
den/hod./min.	PŘÍJEZD
K ZÁSAHU
den/hod./min	ZAHÁJENÍ
ZÁSAHU
den/hod./min.	ODJEZD NA
ZÁKLADNU
den/hod./min.	VZDÁLE-
NOST
km	POČET
OSOB	TECHNIKA CELKEM	
Evidenční číslo
	
Důvod	
1												
2												
3												
4												
5												
MÍSTNÍ JEDNOTKA PO+	LOKALIZACE POŽÁRU+	CELKOVÁ SPOTŘEBA HASIV – SORBENTŮ+	HASIČI - ZRANĚNÍ (USMRCENÍ – U)*	
Evidenční číslo jednotky PO
	Datum		
Druh
		
Množství		Pořadí
 Jednotky	Jména	
	Čas								
Jako první		Plocha lokalizace (m2)								
Nepovolána		Výkon proud.(l/min)								
Povolána – nedojela		Fronta požáru (m)		PLANÝ  POPLACH+	EPS ‑ pulty centr. ochr			ŠTÁB VELITELE ZÁSAHU+			
Nemohla zasahovat		LIKVIDACE+	Příznaky hoření		EPS ‑ ostatní						
Zasahovala, ale ne jako 1. 		Datum		Zneužití jednotky PO		Porucha prvku RMS		Ustanoven				
Není		Čas		Nenahlášené pálení 		Jiný druh		Neustanoven		KONTAMINOVÁNO+	
LÁTKY, KTERÉ PŘEVÁŽNĚ HOŘELY +

         	Povrch. vodní zdroje (vodní toky, stojaté vody)		
	Kanalizace		
	Zdroje pitné vody		
	Podzemní vody		
LÁTKY, KTERÉ UNIKLY (druh, název, UN číslo)+

			
	Půda		
	Pozemní komunikace (včetně metra)		
	Vegetace, ovzduší		
VYUŽITÁ OSOBNÍ  POMOC+	Zvířata		
Fyzická osoba	Druh pomoci (poskytnuta od – do, rozsah)	Materiál (včetně vnitřního zařízení budov)		
Jméno a příjmení	Adresa		Osoby (kromě hasičů)		
			Kontaminace hasiče nebezpečnou látkou		
			DÁLKOVÁ DOPRAVA VODY+	
			Kyvadlová (km)		
			Hadicemi (m)		
VYUŽITÁ VĚCNÁ POMOC+	PŘÍZNAKY – NASAZENÍ +	
Fyzická osoba, zástupce právnické osoby	Právnická osoba	Poskytnutý prostředek	Poznámka	Chemická laboratoř		
Jméno a příjmení	Adresa	Název	Adresa	Druh	Účel a doba využití		Zásah za úhradu		
							Pes		
							Letecká technika		
							Skupina leteckých záchranářů		
									
							Lezecká skupina		
							Potápěčská skupina		

STRUČNÝ  POPIS  ZÁSAHU:

Situace v době příjezdu, činnosti, nasazení sil a prostředků a negativní vlivy na činnost, selhání prostředků, okolnosti  ztěžující  zásah.  Text  doplnit plánkem nasazení sil a prostředků, v případě potřeby pokračovat samostatným listem. 

VELITEL ZÁSAHU  (jméno – tiskacím  písmem,  podpis):										DATUM: